INR = (凝血酶原时间 PT / 平均正常 PT) ISI
相关公式: IWPC 华法林剂量计算公式
《华法林抗凝治疗的中国专家共识》华法林抗凝治疗建议
为了减少过度抗凝的情况,通常不建议给予负荷剂量。治疗不紧急(如慢性房颤)而在门诊用药时,由于院外监测不方便,为保证安全性,也不建议给负荷剂量。
建议中国人的初始剂量为1~3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg),可在2~4周达到目标范围。
某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。
如果INR连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量,一次升高或降低可以不急于改变剂量而应寻找原因。
华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。
INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测。
如INR一直稳定,偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量,酌情复查INR(可数天或1~2周)。
INR异常升高或出血情况 | 需采取的措施 |
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INR>3.0~4.5 (无出血并发症) | 适当降低华法林剂量(5%~20%)或停服1次,1—2 d后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能恢复到治疗水平,同时寻找可能使INR升高的因素 |
INR>4.5~<10.0(无出血并发症) | 停用华法林,肌内注射维生素K.(1.0~2.5 mg),6~12 h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗 |
INR≥10.0 (无出血并发症) | 停用华法林,肌内注射维生素K (5 mg),6~12 h后复查INR。INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原缩物或重组凝血因子VIIa |
严重出血(无论INR水平如何) | 停用华法林。肌内注射维生素K (5 mg)。输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝11血因子VIIa。随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性 |